प्रमाण पत्र जन्म / मृत्यु

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/कु०/श्रीमती------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
पुत्र/पुत्री/पत्नि श्री------------------------------------------------------------------ निवासी ग्राम/मौ० ----------------------------------------------------------- ग्राम पंचायत/नगर पालिका--------------------------------------------------- वि०ख० -----------------------------------------के स्थायी निवासी हैं|,
जिनका जन्म/मृत्यु दिनांक -------------------------------------------------------- को स्थान --------------------------------------------------- हुआ/हुई है।

इनके जन्म/मृत्यु से सम्बन्धित कोई वाद न्यायालय में दायर नही है। यदि कही गवाही की आवश्यकता पड़ी तो हम सभी निम्न सदस्य / ग्राम प्रधान / ग्रामवासी गवाही के लिए तैयार रहेंगे।